A felfekvés latinul decubitus, magyarul pedig a másik neve nyomási fekély. A decubitus fekély bőr és a bőr alatti szövetek lokális sérülését, illetve a tartó nyomás, nyíróerő, súrlódás, vagy ezek kombinációja által okozott szövetelhalást jelenti.
Legtöbbször tartósan ágybanfekvő ellátottak gondozása-ápolása során merül fel.
További tényezők amelyek növelhetik a nyomási fekély kifejlődésének kockázatát:
- mozgásszegénység, immobilitás,
- nedvesség, incontinentia, rossz tápláltság, elhízás, kóros lesoványodás,
- vérszegénység, fertőzés, láz, megromlott perifériás keringés, keringési elégtelenség,
- cukorbetegség, bénulás,
- érzékelés csökkenése, beszűkült tudatállapot,
- vízháztartás zavar:
- vizenyő vagy kiszáradás,
- meglévő nyomási fekély:
- csökkenti a helyzetváltoztatás céljából rendelkezésre álló felszíneket, ezáltal fokozott kockázatnak teszi ki a szöveteket.
Kialakulásának helyei:
- nyomásnak kitett (sacralis, glutealis, könyök, térd, boka, sarok).
- előfordulhat (tarkó, lapocka, fül, váll, csipő, tompor, ülőcsont, comb, lábszár, lábfej, talp).
- orrszondán keresztüli táplálásnál (az orrüreg nyálkahártyájánál).
- szövődmények (sepsis -időleges vagy állandó bakteriális beáramlást jelent a sepsis gócból a keringésbe-, osteomyelitis, amyloidiósis, malignus elfajulás).
A felfekvés tünetei:
- elősször piros, enyhén gyulladt bőrfelületként jelentkezik.
- ez hamar átfordul és viszkető, égő sebek jelennek meg, amelyeket egyre erősödő fájdalom kísér.
A tünetek súlyossága, kellemetlensége annak függvénye, hogy mennyire előrehaladott stádiumról beszélünk. Ehhez meg kell állapítani a felfekvés súlyosságát, ami a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően a seb mélységén alapul.
A felfekvésnek 4 jól elkülöníthető stádiuma ismeretes:
- Stádium: A bőrpír megjelenése, amely ujjnyomásra eltűnik, majd kis idő elteltével ismét megjelenik. A bőr meleg tapintású, elvékonyodott, sérülékeny, az ellátott fájdalomról panaszkodik.
II. Stádium: Részleges hiány a bőr felületén, -alatt vagy mindkettőben. A bőr forró és hámhiányos, ezért ez a terület fájdalmat okoz. A fekély felülete kékesvörös márványozott, horzsolásnak tűnhet; oedemes, beszűrt, rajta folyadékkal telt hólyagok lehetnek. Ezek felszakadása éles szélű, bőrvastagságú ulcust eredményez, amelynek alapja sucbután zsírszövet. Igen fájdalmas lehet.
Ebben a stádiumban a felfekvés még eredményesen gyógyítható, ezáltal elkerülhető a mély, fekélyes decubitus kialakulása. Azonban ha, nem történik eredményes változás, a betegség rövid időn belül a nehezen gyógyítható harmadik fázisba lép.
III. Stádium: Teljes vastagságú hámhiány jelentkezik, és seb keletkezik. Nagy mennyiségű, fekete színű bőrelhalás következik, amelynek környezete oedemás, kékesvörösen elszínezett, beszűrt, a fekély széle megvastagodott, a mély fasciát nem lépi túl, kráter vagy üreg képződése. Kevésbé fájdalmas. Bűzös váladékozás kísérheti. A váladékozó felfekvés esetén az orvos általában antibiotikumos kezelést ír elő.
(Alginát kötszerek általános jellemzői: – erősen váladékozó sebeknél alkalmazzák, mint például felfekvés, fertőzött sebek, lábszárfekély, égések és másodlagosan gyógyuló operáció utáni sebek – steril, Ca és Na tartalmú algarostokból álló kötszerek, erős nedvszívó-képességgel – sebváladékkal érintkezve egy formáját megtartó gél keletkezik, mely nedves sebkörnyezetet alakít ki, és gondoskodik az optimális gyógyulásról – kötszer nem ragad a sebhez, ezáltal csökken a fájdalomérzet a kötszer cseréjekor, és az újonnan kialakult szövet sem sérül – tisztítja a sebet a sebváladék és a szövettörmelékek felszívásával – kálcium tartalma miatt vérzéscsillapító hatásuk van.)
IV. Stádium: A necroticus-infectiosus folyamat túllépi a mély fasciát, akadálytalanul tovaterjed. Megtámadja az izmokat, inakat, csontokat, izületeket. Többnyire septicus állapottal jár együtt. Nagy mennyiségű bűzös váladékozás jellemzi. Igen nagy fájdalmakkal járhat. Súlyos felfekvés nyílt sebbel jár, ezért el kell kerülni a befertőződést, amely nemcsak sebgyógyulást gátolja, de hatására bizonyos kórokozók súlyosabb bajt is okozhatnak.
Decubitus rizikómérő skálák segítik (Norton, bővített Norton), előre jelzik, hogy kiknél és milyen eséllyel alakulhat ki decubitus, ezáltal a rizikó globális mérését teszi lehetővé.
Kockázati tényezők a Norton skálán:
- Általános állapot,
- Tudat,
- Aktívitás,
- Mobilitás,
- Inkontinencia.
A különböző tényezőkhöz, egy 1-4-ig terjedő skálán rendeljük hozzá az értékeket.
A Norton-skála pontrendszere 5 és 20 pont között alakul:
- minél kevesebb a pontszám, annál valószínűbb a felfekvés kialakulása.
- közepes rizikó van jelen annál az ellátottnál, aki 14, vagy annál kevesebb ponttal rendelkezik (folyamatos, fokozott odafigyeléssel kell figyelni a test nyomásnak kitett pontjait).
- 12 pont alá már magas az esélye a decubitus megjelenésnek (megelőző intézkedéseket kell folytatni).
A bővített Norton-skála már 9 tényezőt vesz figyelembe:
- Általános állapot,
- Tudat,
- Aktivitás,
- Molibitás,
- Inkontinencia,
- Életkor,
- Bőr állapota,
- Kísérő betegségek,
- Kooperáció.
Ezen a skálán 36 pont a maximális elérhető:
- 25 pont felett a vizsgált személy nem veszélyeztetett,
- 21-25 pont között közepesen rizikós a betegség kialakulása,
- 20 pont alatt pedig magas a rizikó.
A Braden skála szintén a decubitus kialakulásának kockázatát vizsgálja, más mérőszámokkal. Nemzetközi ápolási gyakorlatban a leginkább elterjedt módszer, ami hat tényezőt vesz figyelembe:
- Szenzoros érzékelés (teljesen korlátozott, nagyon korlátozott, enyhén korlátozott, nincs korlátozás).
- Bőr nedvessége (állandóan, nagyon, alkalmanként, vagy ritkán nedves bőr).
- Aktivitás (fizikai aktivitás mértéke lehet ágyhoz kötött, székhez kötött, alkalmankénti, vagy gyakori.
- Mozgékonyság (teljesen mozdulatlan, nagyon korlátozott, enyhén korlátozott, nincs károsodás).
- Táplálkozás (nagyon rossz, elégtelen, megfelelő, kitűnő).
- Súrlódás és húzódás (problémás, potenciális probléma áll fenn, nincs probléma).
A prevenciós terv elkészítéséhez javasolt ápolási diagnózisok (az előzőekben kifejtett kockázati tényezők), a bőr károsodásának fokozott kockázata végett.
Előkészítés:
- A prevencióhoz szükséges eszközök: antidecubitor- matrac, ülőpárna, relax gélcell ülőpárna, sarok- és könyökgyűrű.
- Mobilizáció eszközei: járóbot, járókeret, tolókocsi, betegemelő, kádlift.
- Testápolás eszközei: bőrvédő krémek, kenőcsök, hintőpor, testápoló, nadrágpelenka, betét alkalmazása.
Kivitelezés:
- Száraz bőrfelület biztosítása,
- Ágyneműk folyamatos tisztántartása,
- Tartó nyomás alatt lévő bőrfelület tehermentesítése,
- Az ellátott megfelelő elhelyezése az ágyban.
Mobilizáció biztosítása: Fontos az ellátott tájékoztatása a gyakori helyzetváltoztatás jelentőségéről. Az ápoló-gondozó személyzet és a gyógytornász/mozgásterapeuta összehangolt munkája révén, az ellátott részére aktív irányított mozgás (passzív mozgatás).
A tartósan nyomásnak kitett bőrfelület keringésének javítása, egyénre szabottan, a kockázati tényezők figyelembe vételével.
Gondos ápolás, fokozott bőrápolás, a bőrvédelem növeli a gyógyulási tényezőt. Alkalmazhatjuk a következő termékeket: Neorgranormon, Sudocrem, Medi Fleur felfekvést megelőző, a beteg bőrt regeneráló gélt….
Kényelmi eszközök alkalmazása (decubitus megelőzés fontossága):
- új típusú betegágy,
- funkcionális betegágy,
- elektromos betegágy,
- funkcionális betegágy háttámasz, lábtámasz,
- kapaszkodó,
- betegemelő,
- decubitus megelőzésére szolgáló Poliuretán habszivacs tüskékkel,
- antidecubitor matrac,
- szoba wc,
- wc magasító,
- fürdető szék,
- ágyasztal,
- karosszék,
- izolálásra szolgáló eszközök (intimitás),
- elhúzható függöny.
Összességben elmondható, fontos a megfelelő vérkeringés fenntartása. Ez elsősorban nyomásmentesítéssel érhető el, de jelentősen fokozható a bőr vérellátása forgatással, illetve a veszélyeztetett területek rendszeres kezelésével.
fotók: internet
